Title: 
Author: user

…………………., dnia ………….…….20……r. 

Nazwisko: ………………………………………. 

Imiona: ………………………………………….. 

Pesel:

Data i miejsce urodzenia: 
…………………………………………………….. 
Adres do korespondencji: 
…………………………………………………….. 

………………………………………….………….. 

tel. kontaktowy:……………………………….. 

                                (miejscowość) 

DYREKTOR 
Zespołu Szkół Technicznych  

(data) 

im. Eugeniusza Kwiatkowskiego 
ul. Matuszczaka 7                      35-084 Rzeszów

W związku z: 	utraceniem 		zniszczeniem                 wskazanego niżej dokumentu

Legitymacji szkolnej 

Proszę o wydanie jego duplikatu, wydanego w: 
Zespole Szkół Technicznych im. E. Kwiatkowskiego w Rzeszowie  w 20…… roku. 

Opłata za wydanie duplikatu w wysokości 9 złotych. 

Duplikat dokumentu: 	odbiorę osobiście 

………………………………………………………………… 
( czytelny podpis wnioskodawcy ) 

OŚWIADCZENIE 

Oświadczam, że znana mi jest, wynikająca z art. 233 Kodeksu Karnego^1, odpowiedzialność karna za poświadczenie nieprawdy. 
Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że z chwilą otrzymania duplikatu traci ważność oryginał dokumentu. 
W przypadku odnalezienia utraconego oryginału zobowiązuję się do zwrócenia go do Zespołu Szkół Technicznych w Rzeszowie. 

………………………………………………………………… 
( czytelny podpis wnioskodawcy ) 

ADNOTACJE  ZST

Potwierdzam odbiór duplikatu 	Potwierdzam wpłatę w kwocie 9 zł 
za wydanie duplikatu legitymacji szkolnej 
Data ……………………………….. 
………………………………………. 	………………………………………….. 
(czytelny podpis wnioskodawcy) 	     (dział księgowości) 

^1

Art. 233 Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje
nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.